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  • Qu’est-ce que l’ovulation?
  • Que sont la stimulation ovarienne et l’hyperstimulation?
  • Antécédents de stimulation ovarienne
  • Qui peut utiliser la stimulation ovarienne ou l’hyperstimulation?
  • Comment fonctionne la stimulation ovarienne?
    • Stimulation de la croissance folliculaire
      • Citrate de clomifène
      • Gonadotrophines
  • Comment fonctionne la stimulation ovarienne?
    • Prévenir les surtensions prématurées de la LH
      • agonistes de la GnRH
      • Antagonistes de la GnRH
    • Induire la maturation finale des ovocytes
    • Autres médicaments utilisés dans les régimes de stimulation ovarienne
  • À quoi s’attendre et comment se préparer
  • Avantages de l’utilisation de la stimulation ovarienne
  • Limites et risques de l’utilisation de la stimulation ovarienne
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Qu’est-ce que l’ovulation?

Stimulation ovarienneL’ovulation est le processus par lequel un ovule (également appelé ovule ou ovocyte) est préparé pour la fécondation dans les ovaires d’une femme et libéré dans les trompes de Fallope pour une fécondation potentielle.

Il y a deux étapes du cycle ovulatoire, la phase folliculaire et la phase lutéale, qui sont interrompues par des événements connus sous le nom d’ovulation (c’est-à-dire la libération d’un ovocyte mature dans les trompes de Fallope) et la menstruation (c’est-à-dire l’expulsion, via le vagin, de la muqueuse de l’endomètre ou de la paroi de l’utérus, développée au cours du cycle ovulatoire précédent). La phase folliculaire commence le premier jour de saignement menstruel. La phase lutéale commence immédiatement après l’ovulation.

Le stade folliculaire de la menstruation se caractérise par une augmentation des taux d’œstrogènes hormonaux, la croissance des follicules ovariens (c’est-à-dire les follicules des ovaires contenant des ovocytes immatures) et l’épaississement de la paroi de l’endomètre (c’est-à-dire la paroi de l’utérus). Au stade folliculaire très précoce, il est courant que de nombreux follicules ovariens se développent, mais après quelques jours, lorsque les niveaux d’une hormone humaine ou d’une gonadotrophine appelée Hormone folliculo-stimulante (FSH) chutent brusquement, la majorité des follicules en développement meurent. En règle générale, un seul follicule continuera à se développer, mais dans de rares cas, les niveaux d’hormones soutiendront la croissance de plus d’un follicule. Chaque follicule ovarien contient un seul ovocyte qui mûrira au fur et à mesure du développement du follicule ovarien. Lorsque l’ovocyte a complètement mûri, le follicule se rompt et libère l’ovocyte.

Le processus par lequel un follicule ovarien se rompt et libère son ovocyte mature est appelé ovulation. Elle survient généralement à mi-chemin d’un cycle ovulatoire (c’est-à-dire au 14e jour d’un cycle menstruel de 28 jours). L’ovocyte est expulsé des ovaires après maturation et rupture du follicule. Il pénètre dans les trompes de Fallope où, s’il entre en contact avec le sperme, il peut être fécondé, s’implanter dans l’utérus de la femme et former une grossesse. Les restes du follicule ovarien rompu restent dans les ovaires, où il se transforme en une structure connue sous le nom de corps jaune. Le corps jaune est une structure temporaire dont le but principal est de produire les hormones progestérone et oestérogène, afin de préparer l’utérus à une éventuelle grossesse.

Après l’ovulation, la phase lutéale du cycle ovulatoire commence. Cela commence par la rupture du follicule, la libération des ovocytes et la transformation du follicule ovarien en corps jaune. La phase lutéale se caractérise par une augmentation de la progestérone et une diminution de la production d’œstrogènes, ainsi qu’un épaississement supplémentaire de la paroi de l’endomètre, en préparation de l’implantation embryonnaire. Si l’ovule libéré pendant l’ovulation est fécondé, l’embryon (c’est-à-dire l’ovule fécondé) commencera immédiatement la production d’une hormone liée à la grossesse appelée gonadotrophine chorionique humaine (hCG). La production d’hCG signale au corps jaune de continuer à produire de la progestérone afin de soutenir la grossesse en formation. Cependant, si la fécondation n’a pas lieu, le corps jaune cessera la production de progestérone et mourra. La muqueuse de l’endomètre, sans apport de progestérone du corps jaune, se détachera de l’utérus, entraînant des saignements menstruels, ce qui signale également le début du prochain cycle ovulatoire.

Que sont la stimulation ovarienne et l’hyperstimulation?

Stimulation ovarienneLa stimulation ovarienne est le processus d’induction du développement folliculaire ovarien et de la maturation ovocytaire à l’aide de médicaments. La stimulation peut être utilisée pour induire un cycle menstruel normal (c.-à-d. un cycle dans lequel un seul ovocyte mature est libéré) chez une femme anovulatoire (c.-à-d. une femme qui n’a pas de règles).

Cependant, la stimulation est le plus couramment utilisée pour induire une hyperstimulation ovarienne. L’hyperstimulation ovarienne est un cycle menstruel au cours duquel plusieurs follicules ovariens se développent simultanément et libèrent plusieurs ovocytes matures.

La stimulation ovarienne est une procédure standard en procréation assistée et est utilisée conjointement avec la fécondation in vitro (FIV), l’insémination intra-utérine (IUI) et d’autres techniques de procréation assistée (TAR). En plus de préparer les ovocytes à la récupération, la stimulation ovarienne prépare également l’utérus de la femme à l’implantation d’embryons, en soutenant la croissance de la muqueuse endométriale, les tissus dans lesquels l’embryon s’implantera si un ovule est fécondé.

Le processus de stimulation ovarienne pour la TAR comporte au moins deux, et généralement trois étapes:

  • Des médicaments (gonadotrophines ou anti-œstrogènes) sont administrés pour stimuler la croissance des follicules ovariens qui commencent ensuite la maturation préliminaire des ovocytes;
  • Des médicaments pour prévenir les surtensions de l’hormone luténisante (LH) (la gonadotrophine qui régule la libération des ovocytes par les follicules) sont administrés pour s’assurer que les ovocytes restent dans leurs follicules, plutôt que d’être libérés dans les trompes de Fallope;
  • La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est administrée pour stimuler la maturation finale des ovocytes, un processus qui prend un peu plus de 36 heures, après quoi les follicules ovariens se rompent et libèrent des ovocytes. Ainsi, les procédures AR associées, par exemple l’IUI ou le prélèvement d’ovocytes, sont chronométrées 36 heures après l’administration d’hCG, la troisième et dernière étape du protocole de stimulation ovarienne.

Histoire de la stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne est une pierre angulaire de la technologie ART car elle permet:

  • d’induire l’ovulation chez les femmes anovulatoires;
  • Induction de l’hyper-ovulation (c’est-à-dire un cycle menstruel dans lequel de nombreux follicules mûrissent simultanément);
  • Prédiction du moment de la maturation ovocytaire; ce qui à son tour permet
  • la planification de la récupération des ovocytes et de l’IUI et / ou la collecte de nombreux ovocytes matures par cycle.

La stimulation ovarienne est également utilisée pour induire un épaississement de la paroi endométriale en préparation à l’implantation d’embryons, chez les femmes subissant des cycles de « dégel » de FIV (c’est-à-dire les femmes ayant des embryons de FIV décongelés implantés, qui n’ont donc pas besoin de prélever d’ovocytes), celles ayant des embryons de FIV de donneur implantés et celles agissant comme substituts gestationnels. La stimulation pharmacologique est maintenant une pratique courante dans tous les cycles de TAR et au fil des ans, de nombreux régimes médicamenteux ont été développés.

Cependant, dans les premiers jours de la FIV, le rôle de la stimulation ovarienne était mal compris et vivement débattu. La stimulation ovarienne a généralement été abandonnée par les scientifiques de la FIV à la fin des années 1970 après la naissance du premier bébé FIV issu d’un cycle naturel. La stimulation ovarienne pharmacologique a été réintroduite dans les laboratoires de FIV australiens en 1981. L’utilisation de l’hyperstimulation pharmacologique a considérablement augmenté l’efficacité des traitements antirétroviraux, en permettant la collecte de nombreux ovocytes par cycle. L’induction de la maturation des ovocytes a permis aux médecins de prédire avec précision l’heure à laquelle les ovules mûriraient et devraient être collectés, ce qui a augmenté les taux de fécondation.

Qui peut utiliser la stimulation ovarienne ou l’hyperstimulation?

Stimulation ovarienneLa stimulation ovarienne est utilisée pour induire des cycles menstruels normaux chez les femmes anovulatoires ou les femmes atteintes d’endométriose légère. La stimulation doit être utilisée en conjonction avec des rapports sexuels fréquents normaux ou une insémination intra-utérine (IUI) pour réaliser la conception.

Cependant, lorsque l’IUI est réalisée pour surmonter les facteurs masculins (par exemple parce que le sperme de l’homme est immotile), une stimulation ovarienne n’est pas nécessaire, car elle n’entraîne pas de taux de grossesse plus élevés que lorsque l’IUI est réalisée dans un cycle menstruel naturel.

L’hyperstimulation ovarienne est généralement utilisée chez tous les patients sous traitement de FIV ou souhaitant récupérer et stocker des ovocytes pour une utilisation future.

Comment fonctionne la stimulation ovarienne?

Les régimes médicamenteux de stimulation de l’ovulation agissent en régulant diverses fonctions endocriniennes (c’est-à-dire des fonctions liées aux hormones de la reproduction). Dans une large mesure, ces régimes médicamenteux stimulent simplement les fonctions ovariennes normales (par exemple, développement des follicules, croissance de la muqueuse de l’endomètre). Cependant, contrairement à un cycle naturel où le moment des changements hormonaux est dicté par des changements hormonaux naturels, dans un cycle stimulé, chaque changement hormonal est programmé pour se produire à un moment qui optimisera la qualité des ovocytes libérés. L’administration des médicaments sera chronométrée pour permettre l’administration des processus antirétroviraux associés (par exemple, IUI, récupération des ovocytes).

Stimulation de la croissance folliculaire

La première phase d’un cycle de stimulation coïncide avec la phase folliculaire d’un cycle menstruel normal et est conçue pour induire la maturation de nombreux follicules ovariens, simultanément. Comme mentionné ci-dessus, la majorité des follicules ovariens meurent généralement dans les premiers jours du cycle, car les niveaux de l’hormone folliculo-stimulante des gonadotrophines (FSH) et de l’hormone luténisante (LH) diminuent. En tant que tel, pour permettre à de nombreux follicules ovariens de continuer à croître, il est nécessaire d’augmenter artificiellement les concentrations de gonadotrophines. La première phase d’un cycle stimulé implique donc l’administration de composés contenant des gonadotrophines ou de composés capables de stimuler la production naturelle de gonadotrophines. L’objectif est de surmonter la baisse des taux de FSH et de LH (et par la suite la mort de tous les follicules ovariens sauf le follicule ovarien dominant), une baisse qui survient généralement aux jours 5-7 du cycle menstruel.

Les médicaments les plus couramment utilisés pour stimuler la croissance folliculaire ovarienne sont discutés plus loin ci-dessous.

Citrate de clomifène

Citrate de Clomifène un antagoniste des œstrogènes non stéroïdiens, développé dans les années 1950. Les antagonistes des œstrogènes non stéroïdiens ont été initialement utilisés pour traiter le cancer du sein et c’est dans cette application que la capacité de ces composés à induire l’ovulation a été observée. Le citrate de clomifène agit en bloquant le retour d’estrodiol sérique, ce qui induit une augmentation de la sécrétion de FSH. Il reste aujourd’hui le traitement de première ligne pour l’infertilité anovulatoire et le produit pharmaceutique le plus couramment utilisé en ART-thérapie. En plus de traiter l’infertilité anovulatoire, le citrate de clomifène est utilisé pour traiter l’infertilité liée à l’endométriose. Il est utilisé en conjonction avec des rapports sexuels normaux, l’IUI et la FIV. Le Clomifène est administré entre les jours 1 et 5 du cycle menstruel, à des doses de 100 à 150 mg, pendant cinq jours. Le régime médicamenteux est bon marché et les médicaments sont pris par voie orale.

Gonadotrophines

Gonadotrophinesil existe une gamme de composés contenant des gonadotrophines utilisés dans la stimulation ovarienne et ce sont les principaux agents de stimulation ovarienne utilisés dans la FIV. L’administration de gonadotrophine (dose initiale de 100 à 300 UI / jour) entraîne généralement la croissance de nombreux follicules ovariens et la collecte de nombreux ovocytes matures. L’administration de gonadotrophine peut commencer soit à la fin de la phase lutéale du cycle menstruel précédent, soit au début de la phase folliculaire. La dose appropriée variera d’une femme à l’autre. Les composés contenant de la gonadotrophine les plus couramment utilisés sont la Gonadotrophine Ménopausique Humaine (HMG), l’Hormone folliculo-Stimulante Urinaire purifiée (uFSH) et l’Hormone folliculo-Stimulante recombinante (rFSH).

Prévenir les surtensions prématurées de LH

Après la phase de stimulation folliculaire d’un protocole de stimulation ovarienne, les ovaires seront évalués par échographie. Un clinicien sera en mesure de déterminer à partir de l’échographie si les follicules ovariens se sont suffisamment développés (jusqu’à une taille de 16 à 18 mm de diamètre) et si la paroi de l’endomètre s’est suffisamment épaissie pour indiquer la maturation des ovocytes.

Une deuxième combinaison de médicaments sera ensuite administrée à un moment donné après une échographie. Les images ultrasoniques des ovaires permettront à un médecin de déterminer le moment optimal pour commencer les médicaments. Le but de la deuxième phase est d’empêcher la libération prématurée des ovocytes de leurs follicules. La libération prématurée se produit à la suite de surtensions du niveau de LH, et donc, cette étape du régime médicamenteux vise à réguler la production de LH pour prévenir les surtensions qui déclencheront la libération d’ovocytes.

Les médicaments les plus couramment utilisés à cette fin sont les analogues de l’hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH). La GnRH est une hormone qui stimule la synthèse et la sécrétion de FSH et de LH. Les analogues de la GnRH interrompent la production de GnRH et donc également la sécrétion de FSH et de LH. Il en existe deux types:

Les agonistes de la GnRH

Les agonistes de la GnRH sont utilisés pour prévenir les pics de LH depuis les années 1980 et peuvent être administrés en régime court ou long. Dans le cadre d’un « régime long”, ils commencent idéalement dans la phase lutéale moyenne du cycle menstruel précédent et se poursuivent jusqu’à l’administration d’hCG pour induire la maturation finale des ovocytes. Ce régime commence par une courte phase de stimulation (communément appelée « poussée”), avant que les niveaux de gonadotrophines ne soient réduits avant la stimulation des gonadotrophines. Cependant, cette approche prend du temps et un protocole court (également connu sous le nom de cycle de flambée ou de flambée) peut être utilisé. Dans ce cycle, les agonistes de la GnRH commencent le jour 2 du cycle menstruel, un jour avant le début des gonadotrophines.

Les antagonistes de la GnRH

Les antagonistes de la GnRH ont été reconnus au début de la TAR comme un médicament « à régime court” potentiellement utile, en raison de leur capacité à réduire immédiatement la sécrétion de GnRH. Cependant, les préparations cliniquement sûres n’ont été approuvées qu’en 2001 et les résultats à ce jour montrent des taux de grossesse plus faibles en utilisant des antagonistes de la GnRH que des agonistes.

Induire la maturation ovocytaire finale

Lorsque les ovaires d’une femme sont évalués par échographie après la première étape de la stimulation ovarienne (c’est-à-dire après la stimulation folliculaire), l’information sera également utilisée par le clinicien pour déterminer le bon jour pour induire la phase finale de la maturation ovocytaire (étape dans laquelle les ovocytes matures sont préparés pour être libérés de leurs follicules). Cette phase est induite par l’administration d’une injection d’hCG, qui est administrée 36 heures avant l’heure à laquelle le prélèvement d’ovocytes ou l’IUI sont programmés.

Autres médicaments utilisés dans les régimes de stimulation ovarienne

Il existe un certain nombre d’autres médicaments qui jouent un rôle important dans les régimes de stimulation ovarienne. Pour certaines femmes, un cycle de traitement commencera par une phase de ”régulation descendante » – une phase dans laquelle les niveaux d’hormones sont artificiellement réduits afin qu’ils n’interfèrent pas avec les hormones synthétiques qui seront administrées dans la phase de développement folliculaire. Les pilules contraceptives orales sont couramment prescrites pour la phase de régulation vers le bas, mais des agonistes de la GnRH peuvent également être utilisés. Les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) se voient souvent prescrire de la metformine, pour réduire les niveaux d’insuline.

À quoi s’attendre et comment se préparer

Stimulation ovarienneLes couples cherchant un traitement antirétroviral feront une ou plusieurs visites dans une clinique de FIV avant de commencer le traitement. Lors de ces visites, leurs problèmes d’infertilité seront évalués, des conseils seront fournis et un régime de traitement approprié sera déterminé.

Le processus de traitement sera expliqué au couple lors de ces consultations, et des instructions détaillées seront données concernant comment et quand les médicaments impliqués doivent être administrés.

La plupart des cycles de stimulation impliquent des médicaments qui doivent être injectés et les couples recevront également une formation afin qu’ils puissent administrer des injections à domicile et éviter la nécessité de nombreux voyages dans une clinique. Des médicaments seront prescrits au couple avant le début de son cycle de traitement (p. ex. le premier jour du cycle menstruel, indiqué par le début des saignements menstruels), de sorte qu’ils sont prêts à commencer le traitement au moment opportun.

Toutes les femmes qui ont l’intention de commencer un cycle de traitement impliquant une stimulation ovarienne seront invitées à contacter leur clinique de FIV le premier jour de leur cycle menstruel (c’est-à-dire le jour où les saignements menstruels commencent). Lorsqu’ils le font, un clinicien les informera du moment où ils devraient commencer à prendre le médicament prescrit pour leur traitement et du moment où ils devraient se rendre à nouveau à la clinique antirétrovirale pour une évaluation par ultrasons des follicules ovariens. Après l’échographie, la femme traitée sera informée du moment où elle doit administrer de l’hCG pour stimuler la maturation des ovocytes. Un rendez-vous pour la récupération des ovocytes ou l’IUI sera prévu pendant 36 heures après l’administration d’hCG.

Les médicaments consommés pour stimuler les fonctions ovariennes produisent des effets secondaires légers (y compris des sautes d’humeur et des douleurs abdominales) chez une proportion importante de femmes. De plus, de nombreux couples trouvent le processus d’attente pour voir si la stimulation ovarienne réussit assez stressant et peuvent souhaiter suivre des conseils tout au long du cycle de traitement. Cela peut être particulièrement le cas si le couple a déjà connu des cycles annulés.

Avantages de l’utilisation de la stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne augmente considérablement l’efficacité de la TAR en permettant la collecte de nombreux ovocytes matures par cycle. Il peut également être utilisé pour induire l’ovulation chez les femmes anovulatoires, et profite ainsi à de nombreux couples infertiles en leur permettant de concevoir.

Limites et risques de l’utilisation de la stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne ne remplace pas les ovocytes viables, et la stimulation de l’ovulation chez les femmes dont les ovocytes sont sous-optimaux entraînera des taux de fécondation et d’implantation sous-optimaux, même si de nombreux ovocytes sont récupérés.

En outre, il existe un certain nombre d’inconforts et de risques pour la santé associés à la stimulation ovarienne. Toutes les femmes présentent une hypertrophie des ovaires à la suite d’une stimulation ovarienne et environ 4% souffrent de ballonnements abdominaux et d’inconfort dans le bassin. Alors que de nombreux professionnels ont exprimé leur inquiétude quant au fait que la stimulation de l’hyper-ovulation puisse augmenter le risque de cancers de l’ovaire, il n’existe actuellement aucune preuve à l’appui de cette hypothèse.

Chez environ 1% des femmes qui subissent une stimulation, une condition potentiellement mortelle, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) se produit. Elle se caractérise par de fortes douleurs abdominales et une rétention hydrique et commence généralement plusieurs jours après le transfert d’embryons. Bien que le SHO se résorbe souvent naturellement, il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle qui nécessite parfois une hospitalisation. En 2003, environ 1 % (390 femmes) des femmes subissant une FIV ont été hospitalisées en raison de complications associées aux traitements antirétroviraux. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne était la cause la plus fréquente d’hospitalisation liée à la FIV, représentant 56% (218) de toutes les hospitalisations pour complications liées à la FIV en 2003.

Plus d’informations

Infertilité Pour plus d’informations sur l’infertilité, y compris les enquêtes et les traitements, ainsi que quelques animations utiles, voir Infertilité.
Infertility Treatments For more information on alternative treatments, see Infertility Treatments / Assisted Reproductive Technologies (ARTs).

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